申 请 书

申请人：                      

地址：                        

申请事项：

1.对               票据进行公示催告；

2.受理后立即通知票据支付人停止支付；

3.在公告期满后，无人申报权利的，或者申报被驳回的，人民法院作出除权判决，宣告已丧失的票据不再具有法律效力。

申请事实与理由：

申请人                     （单位名称）（遗失、灭失、被窃） 银行承兑汇票一张，票号为              ,金额       整,出票行:                  ,出票日期:       年   月   日，

收款人:                            

转让人：                            

为此,特向你院提出公示催告和除权判决申请。

此致

常州市天宁区人民法院

申请人：             

                                                        年    月    日